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近日，我院肝膽胰脾外科夏醫(yī)君團(tuán)隊(duì)與手術(shù)麻醉二科密切配合順利完成1例肝臟多發(fā)巨大包蟲切除術(shù)。
現(xiàn)年64歲的劉老伯，家住鄂爾多斯康巴什，長(zhǎng)期以養(yǎng)羊?yàn)樯?。半月前，老伯開始出現(xiàn)間斷性發(fā)熱伴腹脹，最高體溫可達(dá)39.5℃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)囊實(shí)性腫塊，建議其轉(zhuǎn)往大醫(yī)院就診。劉老伯慕名預(yù)約了內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科夏醫(yī)君教授的門診，經(jīng)夏醫(yī)君教授門診仔細(xì)診查、閱片后，考慮：肝臟多發(fā)巨大包蟲合并感染，當(dāng)即建議老伯住院準(zhǔn)備手術(shù)治療，并緊急為其安排了床位。
包蟲病，又名棘球蚴病，是一種古老的人獸共患性寄生蟲病。人體肝包蟲病主要有2種類型，即由細(xì)粒棘球絳蟲的蟲卵感染所致囊型包蟲病和由多房棘球絳蟲的蟲卵感染所致泡型包蟲病。包蟲病好發(fā)于肝臟，其次為肺、腦、骨、腎及全身，未治療或治療不當(dāng)?shù)母闻菪桶x病患者診斷后10～15年病死率高達(dá)90％，肝囊型包蟲病病死率為2％-4％。近年來(lái)隨著旅游業(yè)的發(fā)展、人口的流動(dòng)和犬的急劇增多，呈世界分布的包蟲病已成為嚴(yán)重危害全世界公共衛(wèi)生和健康的問題。
在流行地區(qū)，每年囊型包蟲病的發(fā)病率為(1～200)／10萬(wàn)，而泡型包蟲病的發(fā)病率為(0.03～1.2)／10萬(wàn)。我國(guó)西部地區(qū)包蟲病平均患病率為1.08％，其中，內(nèi)蒙古地區(qū)主要以囊性肝包蟲為主，而新疆、西藏等地則主要以侵襲性更強(qiáng)的泡型包蟲為主。
肝膽外科夏醫(yī)君教授:造成肝包蟲嚴(yán)重流行的主要因素有包蟲蟲卵耐低溫、干燥，污染環(huán)境后，一般化學(xué)消毒劑不能殺死，以及人與污染環(huán)境密切接觸、家禽內(nèi)臟處理不當(dāng)?shù)?。棘球蚴絳蟲最主要的終宿主是犬，中間宿主主要為羊、牛、馬，人也可以作為中間宿主。成蟲寄生于犬的小腸上段，孕節(jié)或蟲卵隨糞便排出，污染周圍環(huán)境，如牧場(chǎng)、畜舍、土壤、蔬菜、水源及動(dòng)物皮毛等，孕節(jié)或蟲卵被人或多種食草類家畜等中間宿主吞食后，在小腸中卵內(nèi)六鉤蚴孵出，鉆入腸壁血管，隨血循環(huán)至肝、肺等器官，經(jīng)5個(gè)月左右逐漸發(fā)育為棘球蚴。六鉤蚴在其運(yùn)行中可引起一過性的炎性改變，其主要危害是形成包蟲囊。包蟲囊最常定植于肝臟，其生長(zhǎng)緩慢，一般需5-10年可達(dá)到巨大。包蟲囊周圍有類上皮細(xì)胞、異物巨細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)及成纖維細(xì)胞增生，最終形成纖維性包膜(外囊)。包蟲囊壁分為兩層，內(nèi)層為生發(fā)層，由單層或多層的生發(fā)細(xì)胞構(gòu)成，有很強(qiáng)的繁殖能力。生發(fā)層細(xì)胞增生，形成無(wú)數(shù)的小突起，為生發(fā)囊，其內(nèi)含有頭節(jié)。生發(fā)囊脫落于囊中稱為子囊。包蟲囊壁的外層為角質(zhì)層，呈白色半透明狀，如粉皮，具有吸收營(yíng)養(yǎng)及保護(hù)生發(fā)層的作用，肝包蟲病鏡下為紅染平行的板層狀結(jié)構(gòu)，包蟲囊內(nèi)含無(wú)色或微黃色體液，液量可達(dá)數(shù)千毫升，甚至2萬(wàn)毫升。囊液中的蛋白質(zhì)含有抗原性，囊壁破裂后可引起局部過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克。包蟲囊腫由于退化、感染等，囊可以逐漸吸收變?yōu)槟z胨樣，囊壁可發(fā)生鈣化。
世界衛(wèi)生組織(WHO)將包蟲病列為2050年控制或消除的17種疾病之一，手術(shù)治療是其唯一有效的根治性方法。
Figure-01 肝包蟲發(fā)病機(jī)制示意圖
Figure-02患者術(shù)前CT影像
肝臟多發(fā)巨大囊性占位（肝S2,S4,S6），肝臟上段部分幾乎被包蟲占據(jù)，位置高而刁鉆，心臟已有受壓移位跡象
夏醫(yī)君教授對(duì)患者病情高度重視，患者入院給與對(duì)癥治療并完善相關(guān)檢查，考慮到患者肝臟多發(fā)包蟲，其中2個(gè)病灶位于肝臟膈肌頂處，位置刁鉆，向心臟方向膨隆性壓迫，必要時(shí)需要聯(lián)合胸外科開胸入路探查、術(shù)中需預(yù)防囊液外溢所導(dǎo)致的過敏性休克、術(shù)式的選擇及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等關(guān)鍵問題，術(shù)前針對(duì)患者病情，夏醫(yī)君教授主持了2次包括麻醉科、胸外科在內(nèi)的術(shù)前討論，為患者量身制定了周密的手術(shù)規(guī)劃和方案。術(shù)中要求麻醉平穩(wěn)，在摘除內(nèi)囊時(shí)更應(yīng)避免嗆咳，體動(dòng)等不良反應(yīng)，否則有囊液外泄污染致過敏性休克和病變種植等不良后果，手術(shù)麻醉二科主任王愛桃教授表示將全力保障患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)。
術(shù)日，一切準(zhǔn)備就緒，夏醫(yī)君教授、王烯冬教授、夏龍博士臺(tái)上密切配合，手術(shù)平穩(wěn)有序地進(jìn)行，入腹探查見：肝臟與膈肌粘連致密，除病變肝臟外，其余肝臟組織質(zhì)地柔軟，肝臟左外葉代償性向脾臟方向增生，肝臟右葉可觸及明顯巨大包塊，向左側(cè)壓迫膈肌近心包處，右肝S6段可觸及質(zhì)地軟硬不均勻包塊，肝臟右葉膈面受占位擠壓效應(yīng)明顯，巨大包塊致使肝S8、S7段及裸區(qū)與膈肌粘連致密。
Figure-03 夏醫(yī)君教授團(tuán)隊(duì)手術(shù)進(jìn)行中
臺(tái)上據(jù)患者占位情況及術(shù)前手術(shù)預(yù)案，決定行肝包蟲內(nèi)囊摘除聯(lián)合外囊次全切除術(shù)，分離顯露包蟲外囊囊壁后，向囊內(nèi)注入20％高滲生理鹽水，借助高滲鹽水殺死活性蟲卵，用高滲生理鹽水紗布?jí)|嚴(yán)密包圍腫物，切開腫物外壁后，可見大量灰白色內(nèi)容物涌出，進(jìn)一步打開包蟲外囊，挖勺掏出大量?jī)?nèi)囊及內(nèi)容物（大量囊液，頭節(jié)、子囊，部分可見有活性子囊）后，進(jìn)一步用適量高滲生理鹽水反復(fù)沖洗包蟲外外囊內(nèi)壁，然后切除大部分包蟲外囊囊壁組織。
Figure-04術(shù)中包蟲內(nèi)囊及內(nèi)容物摘除
為預(yù)防術(shù)后包蟲復(fù)發(fā)及囊腔創(chuàng)面膽漏，夏醫(yī)君教授游離松解部分帶血管蒂網(wǎng)膜組織，貫通包蟲囊腔后，將部分血運(yùn)、活動(dòng)性良好的網(wǎng)膜組織塞入囊腔。
Figure-05帶血管蒂網(wǎng)膜組織塞入包蟲外囊囊腔
術(shù)中患者曾一度出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)血壓快速下降（60/20mmHg），心率增快(170次/分)，患者肝臟腫脹、淤血明顯，麻醉醫(yī)生王愛桃主任迅速給予心血管活性藥物對(duì)癥處理，夏醫(yī)君主任很快意識(shí)到是由于除去肝臟頂部包蟲占位，肝臟回落導(dǎo)致第二肝門肝靜脈扭轉(zhuǎn)受壓，致使肝靜脈回流不暢導(dǎo)致患者回心血量不足所引發(fā)上述血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，迅速給與縫線懸吊固定肝臟，患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及肝臟外觀很快恢復(fù)正常狀態(tài)。
Figure-06縫線懸吊固定肝臟
Figure-07部分外囊囊壁、內(nèi)囊及囊內(nèi)容物
手術(shù)總體有驚無(wú)險(xiǎn)，順利結(jié)束，術(shù)中共抽吸包蟲液1300ml，挖勺掏出大量?jī)?nèi)囊及內(nèi)容物（大量囊液，頭節(jié)、子囊，部分可見有活性子囊）約1500ml。
最后，夏醫(yī)君教授指出，此類手術(shù)中囊腫破裂或穿刺時(shí)囊液外溢、頭節(jié)或子囊播散種植腹腔，子囊粘附在殘腔內(nèi)壁亦可能造成原位復(fù)發(fā)。若合并膽汁漏更易繼發(fā)殘腔感染，部分患者術(shù)后帶管數(shù)年，導(dǎo)致生命質(zhì)量不高，因此，術(shù)中預(yù)防囊液外溢、原頭節(jié)播散、處理膽瘺口和殘腔、建立完善的無(wú)蚴隔離技術(shù)及操作規(guī)程是該手術(shù)的關(guān)鍵，同時(shí)術(shù)后囑患者服用一定療程的驅(qū)蟲藥（阿苯達(dá)唑）進(jìn)行輔助治療可以進(jìn)一步減低包蟲的復(fù)發(fā)。 目前患者術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)明顯膽漏及感染跡象，擬于近日出院。
(供稿：手術(shù)麻醉二科張婧、肝膽胰脾外科夏龍）
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