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血栓彈力圖(thromboelastography ，TEG)檢測(cè)是一種基于全血進(jìn)行的凝血檢測(cè)方式，能連續(xù)監(jiān)測(cè)凝血全貌，在臨床中有廣泛的應(yīng)用價(jià)值，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已有60多年的應(yīng)用歷史，進(jìn)入我國(guó)10余年，目前有超過20多個(gè)的國(guó)際/國(guó)內(nèi)指南推薦在創(chuàng)傷、出血/血栓風(fēng)險(xiǎn)管理、指導(dǎo)成分血輸注、DIC的輔助診斷、判斷肝素殘留、判斷2次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及個(gè)體化抗血小板治療等方面使用TEG檢測(cè)。
1. 檢測(cè)原理: 采用微量全血，體外實(shí)驗(yàn)?zāi)M體內(nèi)凝血狀態(tài)。承載血樣的測(cè)試杯以4°45的角度每9秒一周旋轉(zhuǎn)，模擬血液在體內(nèi)流動(dòng)，置于血標(biāo)本測(cè)試杯中的金屬探針，受到血凝塊形成的切應(yīng)力作用，隨之出現(xiàn)左右旋動(dòng)，金屬探針在旋動(dòng)過程中由于切割磁力線產(chǎn)生電流，給電腦軟件處理后，便形成TEG曲線。
2.主要技術(shù)參數(shù)如下：
R值：指血樣置入TEG測(cè)試杯中，檢測(cè)開始到第一塊纖維蛋白凝塊形成(描記圖幅度達(dá)2mm)所需的時(shí)間,反映參加凝血過程(內(nèi)源性、外源性和共同途徑所有凝血因子及抗凝系統(tǒng))的綜合作用。R值能因抗凝藥及凝血因子缺乏而延長(zhǎng)，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。
K值：從R值終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間，反映纖維蛋白和血小板的相互作用結(jié)果，即反映血凝塊形成的速率。K值的長(zhǎng)短主要受纖維蛋白原影響，K值延長(zhǎng)提示纖維蛋白原缺乏或功能不足。
α角(angle角)：從血凝塊形成至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，反映纖維蛋白和血小板的相互作用結(jié)果，與K值密切相關(guān)，都是反映血凝塊形成的速率。當(dāng)患者處于嚴(yán)重低凝狀態(tài)時(shí)，血凝塊幅度達(dá)不到20mm，此時(shí)K值無(wú)法確定。因此，α角比K值更有價(jià)值。α角的大小主要受纖維蛋白原影響，α角減小提示纖維蛋白原缺乏或功能不足。
MA值：TEG描記圖的最大振幅，即最大切應(yīng)力系數(shù)(mm)，反映最大血凝塊強(qiáng)度。MA值由血小板(約占80%)和纖維蛋白原(約占20%)共同影響，其中血小板為主要影響因素。MA值增大提示血小板缺乏或血小板功能低下。
LY30：在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解所占比例(%)，反應(yīng)MA后30分鐘血凝塊的纖溶活性。LY30增大提示纖溶亢進(jìn)。
EPL：在MA值確定后血凝塊溶解所占比例的預(yù)估值(%)。EPL增大提示纖溶亢進(jìn)。
3.血栓彈力圖檢測(cè)臨床應(yīng)用價(jià)值：
(1)對(duì)于外傷患者，快速檢測(cè)凝血全貌，鑒別纖溶亢進(jìn)并評(píng)估血栓出血風(fēng)險(xiǎn)， 外傷后患者的凝血功能表現(xiàn)復(fù)雜多樣，輕微的外傷患者可表現(xiàn)為凝血功能正?；蛘吒吣隣顟B(tài)，嚴(yán)重的外傷患者則表現(xiàn)為低凝，甚至是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，其中僅纖溶亢進(jìn)就占>2%外傷患者，顯著提高患者死亡率(76% VS. 10%)。并且嚴(yán)重外傷后早期即可發(fā)生凝血紊亂-急性內(nèi)源性凝血紊亂， 早于大出血實(shí)際發(fā)生的時(shí)間。研究表明凝血紊亂是改善預(yù)后最主要的挑戰(zhàn)。
TEG能夠滿足臨床上急需早期評(píng)價(jià)急診外傷患者凝血狀態(tài)，為及時(shí)處理提供有力的臨床證據(jù)，從而最大程度的改善患者預(yù)后。
(2)圍術(shù)期凝血功能檢測(cè)，評(píng)估術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)
患者圍術(shù)期及有必要時(shí)可以應(yīng)用普通TEG全面評(píng)價(jià)患者的凝血全貌，包括凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能以及是否存在纖溶亢進(jìn)，為臨床提供豐富的凝血信息。與此同時(shí)有研究顯示，術(shù)后2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)普通TEG，MA>68mm可作為術(shù)后缺血事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)(OR:1.16)，缺血事件包括DVT、PE、心腦血管缺血事件等。
國(guó)外一項(xiàng)外傷患者應(yīng)用低分子肝素抗凝研究結(jié)果顯示，相比常規(guī)抗凝治療組在出院前發(fā)生1例肺栓塞，應(yīng)用TEG肝素酶對(duì)比檢測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化抗凝治療組出院前無(wú)血栓事件發(fā)生。2014年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院應(yīng)用低分子肝素預(yù)防擇期全膝關(guān)節(jié)、全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)血栓研究結(jié)果顯示，術(shù)后9天在常規(guī)抗凝治療前提下依然約40%患者呈高凝狀態(tài)，其中76.5%高凝原因與血小板功能亢進(jìn)相關(guān)，23.5%高凝原因?yàn)榈头肿痈嗡赜昧坎蛔?。兩個(gè)研究都提示適當(dāng)應(yīng)用抗血小板治療可能能進(jìn)一步改善術(shù)后血栓預(yù)防療效。
(3)評(píng)價(jià)抗凝、溶栓療效
對(duì)于高凝或有血栓風(fēng)險(xiǎn)患者，醫(yī)生會(huì)選擇性(/常規(guī))的進(jìn)行抗凝治療。
血栓彈力圖的R值是在全血狀態(tài)下檢測(cè)的凝血啟動(dòng)的過程，能夠反映凝血因子的功能，此外，臨床常用的肝素，低分子肝素，Xa因子抑制劑或者直接凝血酶抑制劑，都是通過直接或間接的方式抑制凝血酶的生成及活性。R值可反應(yīng)抗凝藥物在全血狀態(tài)下，對(duì)凝血啟動(dòng)所產(chǎn)生的真實(shí)影響。
國(guó)內(nèi)監(jiān)測(cè)普通肝素，使用APTT的延長(zhǎng)，來(lái)判斷肝素的抗凝效果，但此指標(biāo)的范圍較寬，臨床判定抗凝是否達(dá)標(biāo)存在困難。
低分子肝素目前沒有很好的檢測(cè)指標(biāo)，一些指南中提到，低分子肝素不用監(jiān)測(cè)，而實(shí)際在臨床中，很多的患者會(huì)發(fā)生出血或血栓事件，臨床醫(yī)生很關(guān)注LMWH的實(shí)際抗凝效果。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道使用抗-Xa因子的活性來(lái)監(jiān)測(cè)LMWH，目前此方法在我國(guó)尚不能開展，而血栓彈力圖的R時(shí)間和抗-Xa因子的活性之間存在正相關(guān)。
臨床中有部分患者由于本身ATIII先天缺陷等原因，存在足量/大量肝素、LMWH療效不佳或抵抗的情況，醫(yī)生會(huì)考慮換用新型抗凝藥(達(dá)比加群、利伐沙班)。發(fā)表在《新英格蘭雜志》(2011年)的研究提出，"口服達(dá)比加群的患者外傷后可出現(xiàn)威脅生命的出血并發(fā)癥，并缺乏中和藥物，唯一的逆轉(zhuǎn)方式是緊急透析"。筆者觀察到"數(shù)例接受達(dá)比加群治療患者外傷后預(yù)后不良，因此認(rèn)為對(duì)于新型抗凝藥需要以適合的方法進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)"。此文中結(jié)果顯示這些患者常規(guī)凝血檢測(cè)正常，僅有TEG能夠進(jìn)行鑒別。另外2014年發(fā)表于《JACC》的臨床研究也證實(shí)可以應(yīng)用普通TEG的R時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)新型抗凝藥的療效。
此外，臨床中，患者有可能服用了幾種抗凝藥物，而這些藥物綜合對(duì)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生的影響，目前臨床尚沒有一個(gè)綜合的指標(biāo)。只是有單獨(dú)的INR，APTT等參數(shù)，分別反映不用的抗凝藥物的效果。這不能代表綜合的抗凝效果。而TEG監(jiān)測(cè)的是抗凝藥綜合作用后的結(jié)果。
因TEG可以檢測(cè)纖維蛋白溶解情況，所以TEG檢測(cè)可通過評(píng)價(jià)溶栓藥物應(yīng)用后凝血狀態(tài)來(lái)反映溶栓療效，并未后續(xù)的抗凝、抗血小板等指導(dǎo)提供凝血信息。
(4)評(píng)價(jià)抗血小板藥物療效，指導(dǎo)個(gè)體化看血小板藥物治療
患者對(duì)抗血小藥物存在個(gè)體差異，需要測(cè)定不同患者對(duì)于抗血小板藥物的療效，而血小板圖能夠很好的幫助評(píng)價(jià)抗血小板藥物的療效。
血小板圖給出了抗血小板治療的合理治療窗能夠指導(dǎo)我們個(gè)體化抗血小板藥物治療，使患者獲益最大。
(5)分析出血原因，指導(dǎo)成分輸血
臨床出血患者原因可應(yīng)用普通TEG/快速檢測(cè)、肝素酶對(duì)比檢測(cè)、血小板圖檢測(cè)進(jìn)行分析
普通TEG：鑒別出血是否由于凝血障礙(是否凝血因子、纖維蛋白、血小板異常，是否存在纖溶亢進(jìn))
肝素酶對(duì)比檢測(cè)：對(duì)于有肝素、低分子肝素應(yīng)用史患者，可判斷出血肝素、低分子肝素是否相關(guān)。
血小板圖檢測(cè)：判斷出血是否由于抗血小板藥物引起，從而可以指導(dǎo)成分輸血，以減少不合理輸血和由于大量輸血所引起的并發(fā)生，改善預(yù)后，降低死亡率。
5.血栓彈力圖檢測(cè)臨床適用范圍：
1) 普通檢測(cè)
A. 快速全面診斷凝血功能障礙
B. 監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期凝血功能紊亂
C. 鑒別"原發(fā)性纖溶亢進(jìn)"和"繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)"
D. 血栓性疾病的篩查，判斷高凝的原因
E. 評(píng)價(jià)各種抗凝、溶栓藥物療效
2) 肝素酶對(duì)比檢測(cè)：鑒別出血原因與肝素、低分子肝素是否相關(guān)。
3) 血小板圖檢測(cè)：評(píng)價(jià)抗血小板藥物的療效，指導(dǎo)個(gè)體化抗血小板治療。
4) 綜合應(yīng)用TEG多種檢測(cè)類型綜合分析出血原因，鑒別出血性疾病類型，指導(dǎo)成份輸血。
二、檢測(cè)地點(diǎn)：C座四樓臨床輸血科
聯(lián)系電話：3286483和3286543
檢測(cè)時(shí)間：周一至周五全天
三、開單說(shuō)明
采血要求：無(wú)空腹要求，抽血后半小時(shí)內(nèi)將血標(biāo)本送檢。使用藍(lán)帽(枸櫞酸鈉抗凝)，按抗凝管刻度要求抽滿，上下混勻。送血樣時(shí)需提供的相關(guān)信息：采血時(shí)間、姓名、住院號(hào)、診斷及是否使用肝素和/或抗血小板藥物。
醫(yī)院總機(jī)：0471-3283999
地址：內(nèi)蒙古呼和浩特市昭烏達(dá)路20號(hào)
